Encrucijada COVID-19: expertos reconocen que declarar una pandemia es más fácil que determinar cuándo finaliza

El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró formalmente que el brote de COVID-19 era una pandemia. Dos años después, el organismo insiste en que la pandemia «está lejos de terminar», reforzando la idea de que resulta más simple definir el inicio de una crisis sanitaria que establecer su finalización.

«Cuando aparece un nuevo virus, cualquier número [de infecciones] provoca una epidemia y, eventualmente, da lugar para que se la considere una pandemia. Es fácil. Lo que no existen son mecanismos tan formales para decidir que terminó», dijo a Medscape en español el Dr. Rubén Roa, maestro en epidemiología y salud pública y profesor de la Universidad Maimónides, en Buenos Aires, Argentina.

«Estamos en un momento en la región en que estamos viendo disminuciones importantes en el número de hospitalizaciones e infecciones y tenemos que decir que la gente pide que disminuyamos las medidas de salud pública y sociales y quiere regresar a la normalidad o como era las cosas antes, pero me temo que todavía no estamos en ese momento», dijo en respuesta a una consulta de Medscape en español la Dra. Carissa F. Etienne, directora de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Dos semanas atrás, otro funcionario de la OPS, el Dr. Sylvain Aldighieri, gerente de Incidente para COVID-19, había advertido en rueda de prensa que era una «percepción errada» pretender establecer con precisión el final de la pandemia. «Es probable que el SARS-CoV-2 siga circulando como los virus de la influenza estacional. Pero el escenario más creíble es que, aun si hay repuntes, el impacto va a ir disminuyendo a nivel global con los meses y los años, aunque eso variará de un país a otro según su respectiva cobertura de vacunación», expresó.

En realidad, pese a que aquella declaración de pandemia se recuerda como su inicio oficial, un anuncio de la OMS que tuvo más implicancias prácticas fue la definición de COVID-19 como «emergencia de salud pública de importancia internacional» (PHEIC), el 30 de enero de 2020, lo cual implica asesorar a los países sobre las medidas que deben tomarse para hacerle frente y ha propiciado también la posterior condición de aprobación de distintos medicamentos y vacunas.

La medida fue tomada por el director de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, Ph. D., tras el dictamen unánime del Comité de Emergencia para COVID-19 del Reglamento Sanitario Internacional del organismo, que desde entonces se reunió otras ocho veces, la última el 19 de enero pasado. En todas las ocasiones, el comité de expertos confirmó que seguía rigiendo la emergencia, y es probable que cuando se reúna el próximo mes, tome la misma decisión, que también será aceptada por Tedros, según anticipa una nota en Science.

«Levantar la declaración de emergencia no implica el fin de la pandemia»

El Comité de Emergencia para COVID-19 está dirigido por el Dr. Didier Houssin, un profesor universitario de cirugía que fue alto funcionario del Ministerio de Sanidad de Francia y preside la organización AP-HP International, con sede en París. Aunque se supone que su composición debe respetar diversidad geográfica y de género, entre los 36 expertos que integran o integraron el plantel de miembros y asesores solo hay uno de origen latinoamericano, la Dra. Lucía Alonso, epidemióloga y actual asesora de la OPS en Uruguay.

Las declaraciones de emergencia de salud pública de importancia internacional se aplican a «eventos extraordinarios que se determina que constituyen un riesgo de salud pública para otros estados a través de la diseminación de la enfermedad y que requieren una respuesta internacional coordinada». Pueden cubrir eventos relacionados con agentes químicos o material radiactivo, aunque las cinco declaraciones anteriores a COVID-19 desde que se instauró este mecanismo en 2007 se refirieron a enfermedades infecciosas virales: H1N1 (2009), poliovirus (2014), Ébola (2014 y 2019) y Zika (2016).

Salvo el caso del poliovirus, que sigue siendo una emergencia global, ese estatus se retiró en un lapso de algunos meses a dos años.[1] Por ejemplo, en la pandemia de H1N1, la declaración de emergencia tuvo una vigencia de poco más de 15 meses y se quitó el 10 de agosto de 2010. La comunicación oficial de la OMS homologó esa medida con un eufórico «fin de la pandemia», pero la perspectiva ha cambiado desde entonces.

«No hay fecha proyectada para levantar la declaración de emergencia de salud pública de importancia internacional para COVID-19. Pero hay que aclarar que un posible levantamiento de esa declaración no tiene relación con una finalización de la pandemia», señaló el pasado 23 de febrero el Dr. Aldighieri, de la OPS.

Por otro lado, la decisión de terminar la declaración de emergencia tendrá en cuenta variables tales como la incidencia de casos, las muertes y las tasas de vacunación, pero, en última instancia, «no habrá un umbral científico, sino un consenso basado en la opinión», dijo a Science Caroline Buckee, Ph.D. epidemióloga de Harvard T. H. Chan School of Public Health, en Boston, Estados Unidos. Lo cual difumina más la línea de llegada.

La pandemia de influenza de 1918 a 1920, que infectó a alrededor de 500 millones de personas y mató al menos 50 millones, «tampoco tuvo un cierre formal por la OMS», dijo el Dr. Roa. Después de un inesperado rebrote a comienzos de 1920, se había extinguido para mediados de ese año. Pero «no hubo una declaración memorable o dramática de que había llegado a su fin», evocó TIME.  

El horizonte de la endemia

Otro factor que complejiza la situación es que, aun cuando muchos epidemiólogos y funcionarios proyectan una transición de COVID-19 hacia una endemia, no hay métricas asociadas con lo que significa «endémica» para esta enfermedad infecciosa, por lo que la frontera con la pandemia todavía no está trazada.

«No hay un número mágico, sino que depende de lo que sea aceptable en cada país y región del globo», dijo en entrevista con Medscape en portugués el Dr. Julio Croda, investigador de la Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), en Río de Janeiro, Brasil, y presidente de la Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (SBMT). «El tema de cuántas infecciones o muertos vamos a tolerar en cada país no es un tema menor», coincidió el Dr. Roa y agregó que en la ecuación también hay que considerar otras variables, como la duración de la inmunidad celular o la eventual creciente reticencia de la población a recibir refuerzos periódicos.

La propia definición de endemia admite ambigüedades: es la aparición constante de una enfermedad en un área geográfica o grupo de población, aunque también puede referirse a una alta prevalencia crónica de una enfermedad en dicha área o grupo. «Para ello, deben cumplirse simultáneamente dos criterios: permanencia de la enfermedad en el tiempo y afectación de una región o grupo de población claramente definidos», recordó en diálogo con Medscape en español la Dra. María Luisa Ávila-Agüero, jefa del Servicio de Infectología del Hospital Nacional de Niños de San José, en Costa Rica, y exministra de Salud de ese país.

«¿Qué tan cerca estamos de eso? Depende de la cobertura vacunal, la aparición de nuevas variantes y su grado de virulencia, además de cómo será el comportamiento durante el invierno. Pero no hay normas al respecto, y quizá la OMS está trabajando en ellas», dijo la Dra. Ávila-Agüero.

La pediatra e infectóloga costarricense agregó que se deberá mantener una vigilancia muy estricta basada en laboratorio y correlacionar esos datos con las hospitalizaciones y con la letalidad (proporción de muertes entre los infectados).

«Si la letalidad se mantiene similar a la influenza, por ejemplo, pues estaremos quizá ya en endemia, pero entendiendo que surgirán brotes en países con bajas coberturas generales y en grupos más susceptibles. Sin duda, un requisito para que pasemos a la endemia es ese descenso en letalidad y en mortalidad. Pero pasar a endemia no significa que ya estemos despreocupados, porque serán necesarias la vigilancia del comportamiento y la adopción de medidas en momentos específicos», precisó.

La finalización por fatiga

El último elemento es que, mientras que no existe un mecanismo formal unívoco para terminar una pandemia, en la práctica son los propios gobiernos que en los últimos meses han profundizado medidas de flexibilización o eliminación drástica de todas las restricciones los que avanzan hacia ese punto, una situación que incluso parece acelerarse en la medida que la invasión de Rusia a Ucrania domina la agenda pública.

Un flamante informe de la consultora McKinsey & Company sobre la evolución de la pandemia sintetiza esta situación: «El vínculo entre los casos y los ajustes de comportamiento se está rompiendo en gran medida. Los datos muestran que cada vez más personas han llegado a la conclusión de que los riesgos para la salud de la COVID-19 no son lo suficientemente importantes como para cambiar su comportamiento, ya sea por su estado de vacunación, su juventud o el deseo de superar la pandemia. Y en consonancia con esta tendencia, algunos gobiernos han concluido que los costos sociales totales de los confinamientos, las restricciones comerciales o los mandatos de usar mascarillas superan los beneficios en esta fase de la pandemia».

El problema es que, aunque la gente pueda estar cansada de la pandemia, el virus parece tener reservas inagotables de energía. «Todavía el coronavirus está en capacidad de darnos algunas sorpresas», advirtió el Dr. Roa. Solamente en el Reino Unido, donde el 15 de febrero se levantaron todas las restricciones legales en Irlanda del Norte y el 24 de febrero en Inglaterra en el marco del plan «Vivir con COVID-19», en la última semana los nuevos contagios crecieron 46,4%, las muertes casi 20% y las hospitalizaciones, 12,2%.

La pandemia puede terminar por «fatiga pandémica», escribió el Dr. Roa en su blog. «Pero eso no implica que termine para los médicos y menos aún para aquellos que se están enfermando hoy y enfermarán en adelante. Tampoco para aquellos que, infectados y curados en su fase aguda, hoy padecen de COVID-19 persistente o de las secuelas de COVID-19», concluyó.

Referencias

Wilder-Smith A, Osman S. Public health emergencies of international concern: a historic overview. J Travel Med. 23 Dic 2020;27(8):taaa227. doi: 10.1093/jtm/taaa227.PMID: 33284964.