Especialistas refrendan que remdesivir funciona como antivírico frente a covid

En una semana, remdesivir ha pasado de estar desestimado como tratamiento de la covid en el estudio ‘Solidarity’ de la OMS a tener la aprobación definitiva por la FDA.

Son dos noticias aparentemente contradictorias: por un lado, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó un preprint en medRxiv con los datos de su estudio Solidarity según los cuales ninguno de los tratamientos probados en la covid, incluido el antiviral remdesivir, logró reducir la mortalidad de los pacientes. Por otro, la agencia reguladora del medicamento de Estados Unidos, la FDA, le daba a remdesivir la aprobación definitiva como tratamiento de los pacientes con covid-19 que requieren ingreso hospitalario.

El remdesivir ya contaba con la luz verde de la agencia –también de la europea EMA- para su uso en situación de emergencia. Con esta aprobación definitiva se convierte en el primer y, de momento, único antivírico con indicación para la covid. En concreto, para adultos y niños a partir de 12 años de edad (y con un peso superior a 40 kg) que requieran hospitalización por la enfermedad.

La FDA ha basado sus aprobaciones en tres ensayos, entre ellos, el estudio ACTT-1, impulsado por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (Niaid) de los NIH estadounidenses y que se publicó (tras revisión de pares) en The New England Journal of Medicine. Es un ensayo en fase III doble ciego, aleatorizado frente a placebo, que mostró en más de mil pacientes hospitalizados por covid, una mejoría clínica significativa y más rápida con el remdesivir frente a placebo en una serie de variables.

Puede sonar a obvio, pero remdesivir es un antivírico y actúa reduciendo la capacidad del virus para replicarse

El estudio Solidarity de la OMS sugiere que el fármaco apenas tiene efecto en la mortalidad por covid. De más de 2.700 pacientes hospitalizados que lo recibieron, el 11% falleció, frente al 11,2% en un grupo de control.

Este estudio se inició en marzo con el objetivo de medir la eficacia en la reducción de la mortalidad, además de facilitar el acceso a potenciales tratamientos de la covid para pacientes en todo el mundo. En 405 hospitales de 30 países se asignaron al azar los fármacos a 11.266 adultos (2.750 asignados a remdesivir; 954 a hidroxicloroquina; 1.411 a lopinavir; 651 a interferón más lopinavir; 1,412 a interferón solo, y 4.088 a ninguno de ellos, sino el tratamiento de soporte estándar). Según los resultados adelantados de este gran ensayo, ninguno de esos medicamentos reduce la mortalidad hospitalaria.

Pero el caso del remdesivir destaca entre todos, pues es el único que sí cuenta con el respaldo de agencias reguladoras. De hecho, es el primer y único antivírico aprobado para la covid.

¿A qué se debe, entonces, las discrepancias entre estudios? Una de las razones aducidas es la mezcla de pacientes diferentes–gravedad, inicio de síntomas- al extraer conclusiones.

Puede sonar a perogrullada, pero no hay que olvidar que remdesivir es un antivírico y actúa reduciendo la capacidad del virus para replicarse: si en el paciente no hay virus, no se puede esperar ningún efecto del fármaco. O, en palabras de Alex Soriano, jefe de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínic de Barcelona y uno de los investigadores en los ensayos con remdesivir en España, “los antivíricos funcionan cuando se administran  a un paciente que tiene virus. La eficacia de remdesivir no depende del tipo de paciente sino de que tenga el coronavirus”. Esto tiene que ver con las famosas dos fases de la covid, sobre las que hay amplio consenso científico. Los pacientes con enfermedad grave tienen el virus hasta el día 12 ó 13 –puede que como mucho hasta el día 15-, pero la máxima presencia del patógeno se registra durante la primera semana de enfermedad. “Es lógico pensar que el antivírico sea más eficaz cuanto antes lo administremos”.

El primer estudio sobre remdesivir publicado en The Lancet, sobre 231 pacientes tratados en China a principios de la pandemia, indicaba que la duración media para empezar a recibir el tratamiento era de once días desde el inicio de síntomas. “En este trabajo -interrumpido, porque los autores no observaban mejoría- ya se aprecia en el subgrupo de pacientes con menos días de síntomas un beneficio”. Después aparecieron otros trabajos, entre ellos el ACTT-1 del Niaid, con una media de nueve días de síntomas, donde “esos dos días de diferencia ya marcan una recuperación más rápida entre los pacientes que lo reciben”.

Para este especialista, en general, no se ha sabido interpretar bien ese beneficio: “Ahorrar cuatro días de ingreso hospitalario no es algo menor. Es absolutamente trascendente. Esto se muestra en un estudio con las garantías de una agencia americana independiente, como es el Niaid. Además, en el análisis definitivo se indica que el  beneficio es más contundente, al administrarlo al paciente durante los primeros diez días respecto a los que lo reciben más tarde”.

Si la reducción de días de ingreso puede parecer un logro menor, el ensayo también demuestra reducción de la mortalidad en un determinado subgrupo de pacientes. “Cuando el enfermo se encuentra en una unidad de críticos, probablemente el antivírico juegue un papel menor, aunque lo tenga, pero no puede inferirse del bajo número de pacientes con estas características incluidos en el estudio”.

Sin embargo, en el grupo más grande de pacientes analizado en este trabajo -los que recibieron oxígeno de bajo flujo, que suponen un 40% de la muestra- se obtiene una reducción de un 70% de la mortalidad. También hay un claro descenso en los que ingresan sin necesidad de oxígeno.

El Solidarity de la OMS pretendía que el máximo número de pacientes se pudiera beneficiar del reposicionamiento de fármacos prometedores frente a la covid. Una tarea necesaria en plena pandemia por una enfermedad desconocida que fue posible gracias a la labor de médicos como Vicente Estrada, responsable de la Unidad de Enfermedades Infecciosas de Medicina Interna del Hospital Clínico San Carlos e investigador en este trabajo internacional. Estrada destaca entre las virtudes de este ensayo –“incluye a un gran número de pacientes, lo que suele diluir algunas carencias metodológicas”- que fue el primero al que tuvieron acceso en un momento de emergencia sanitaria.

Reconoce que los datos preliminares que aporta la OMS en cuanto a remdesivir parecen contradecir los de ensayos con una “N” mucho más modesta, pero una metodología superior, como el ACTT-1. Aunque no observa un efecto drástico del fármaco en la mortalidad, el especialista considera que “la decisión adoptada por la FDA es correcta”, puesto que el fármaco tiene indicación en determinados pacientes. “Mi opinión personal es que el remdesivir puede tener un papel en algunos pacientes por su acción antiviral”, comenta a DM. “Es el único antiviral contra la covid que tenemos. Si pudiéramos controlar la replicación viral podríamos probablemente frenar la evolución de todos acontecimientos que suceden después  -fenómenos inflamatorios, respuesta inmunológica- por eso, los antivirales son necesarios. Y el remdesivir, aunque no sea muy potente, en algunos pacientes, en el momento adecuado puede tener alguna utilidad”.

Para Soriano, un gran problema metodológico del Solidarity es que analiza a enfermos con enfermedad grave (que requieren oxígeno) mezclados con otros más graves (con oxígeno de alto flujo). Tampoco aporta el número de días de síntomas que tienen los pacientes tratados, “una información clave”.

Reposicionamientos al inicio de la pandemia

Durante la pandemia, remdesivir surgió como una gran esperanza, al tratarse de un medicamento que actúa sobre una enzima presente de diversos virus de ARN. Además, su seguridad ya contaba con el respaldo de ensayos previos que habían medido al fármaco frente al virus del Ébola.

Gloria Renedo, de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clínico de Valladolid, expone cómo fue la experiencia con el fármaco en su centro durante el inicio de la primera ola covídica. En una comunicación en el congreso de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), que se está celebrando esta semana, se deja entrever lo que pudo haber ocurrido con este tratamiento en otros lugares del mundo. “En contexto de ensayo clínico, lo administramos en pacientes graves, intubados en la UCI, que evolucionaban mal tras haber intentado un tratamiento de primera línea sin resultado. Nuestra impresión subjetiva es que los enfermos evolucionaban bien, pero esto no deja de ser anecdótico, puesto que nuestra serie incluye a muy pocos pacientes y no tiene consistencia estadística”, puntualiza. La intensivista destaca uno de los puntos fuertes del remdesivir, en el que coinciden los expertos, la ausencia de efectos adversos. En cualquier caso, estas no son las indicaciones que se contemplan ahora y que hacen difícil que se instaure en la unidad de cuidados intensivos: “Normalmente, ahora se empieza el tratamiento en planta”.

Indicado en las guías ministeriales

La administración de remdesivir en las indicaciones aprobadas se incluye en las guías clínicas del Ministerio de Sanidad y en las de los hospitales españoles. “Nuestra experiencia clínica indica que funciona, pero este tipo de percepción no debería guiarnos”, advierte Estrada: “Durante la primera ola, hemos tenido también la percepción de que otros fármacos servían y finalmente los estudios lo han desmentido. Debemos regirnos por las herramientas de la investigación científica y por lo que indiquen los ensayos clínicos”. De momento, el Solidarity mantiene la rama del remdesivir abierta hasta que se publique tras superar la revisión de pares. Junto con la del tratamiento estándar son las dos únicas ramas en marcha, aunque es de prever que se añadan otras, aunque está por confirmar, que  incluirán anticuerpos monoclonales y dexametasona.

Una de las indicaciones ministeriales para usarlo es que el paciente tenga menos de siete días de síntomas. “Probablemente, eso no sea del todo correcto, puesto que hay enfermos que ingresan a los ocho o diez días y tienen virus”, afirma Soriano en relación a la variabilidad de las fases de la enfermedad, que, como todo en Medicina, no se constriñe a plazos inamovibles. Las dos fases de la covid, argumenta este médico, se mueven “en un terreno claroscuro desde el día cuatro al diez”. En el impacto del antivírico influye la presencia de los virus, pero también, en parte, la condición del paciente.